HASUDER Sağlık Politikaları ve İstihdam Çalışma Grubu (14 Mart 2011)

Sağlıkta performansa dayalı ek ödeme sistemi, “verilen bir sağlık hizmetinin sonucunda elde edilen çıktının, nicel ve/veya nitel olarak ölçülmesi ve bu yolla hizmet başına ödeme yapılması” yöntemidir. Bu nedenle toplumsal düzeyde verilen sağlık hizmetlerinin değerlendirilmesinden çok hastane hizmetlerinin değerlendirilmesinde kullanılmaktadır. Oysa sağlık hizmetinin performansının doğru bir şekilde değerlendirilebilmesi için verilen hizmetin toplumsal düzeyde hedeflerinin de olması ve değerlendirilmesi gerekir. Bu nedenle performansa dayalı ödeme sisteminin iki önemli koşulu vardır: 

1. Her tür sağlık hizmeti için (sağlığı koruyucu ve geliştirici hizmetler de dahil) hem toplumsal düzeyde, hem kurumsal düzeyde hem de bireysel düzeyde ölçülebilir kriterler geliştirilmelidir. Sadece yapılan muayene ve tetkikler değil, aşı oranları, salgınların önlenmesi, bebek ölüm hızının düşürülmesi gibi toplumsal sağlık düzeyi göstergeleri de dikkate alınmalıdır. 

2. Sonuçlar sadece sayısal (nicelik) olarak değil aynı zamanda niteliksel olarak da ölçülmelidir. Niteliksel değerlendirmeler için ölçütler geliştirilmek zorundadır.

Bu zorluklar nedeniyle performans değerlendirmelerinde çoğunlukla daha kolay ölçülebilen hizmetler, yani tedavi edici hizmetler (muayene ve ameliyatlar) ve sadece sayılar üzerinden (niteliğine bakılmaksızın) ölçülme yoluna gidilmektedir. Bu sistemde bir puana karşılık ne kadar ödeme yapılacağı konusu her ay değişebilir. Dolayısıyla puan karşılıkları ve katsayıları her ay değişebileceğinden performans ödemeleri de her ay aynı miktarda olmayabilir.

Performansa dayalı ek ödemelerde önemli olan dağıtılacak miktardır. Hastaneler gelir artışı sağlayabilirse ve borçları çok fazla değilse sağlık çalışanlarına performans döneminde de yüksek oranlarda ek ödeme yapabilirler. Ancak gelir azsa veya kurumun borcu varsa ödenecek miktar azaltılır. Dolayısıyla ödemelerde bir düşüş olacaksa bunun nedenleri aylık ortalama kurum puanına yapılacak olan ödeme miktarının ve kadro-unvan katsayıların düşük tutulması veya gelir azalması, borç ödeme vb nedenlerle o ay dağıtılacak payın azalmasıdır.

Performansa dayalı ek ödemenin sakıncaları: 

1. Sağlık harcamalarını artırır: Performans puanı yüksek olan uygulamaların artışı (anjiografiler, cerrahi girişimler vb) nedeniyle sağlık harcamalarında hızla artışa yol açar. Bazı girişimler sırf puanını yükseltebilmek için gereksiz yere veya sanal olarak küçük cerrahi yerine orta/büyük cerrahi sınıfına alınmak istenir. Hastalar gereksiz tıbbi girişimlerle karşı karşıya kalabilir. Performans değerlendirmesi İngiltere ve İrlanda’da NHS içinde çok kısıtlı olarak ve birinci basamaktaki koruyucu sağlık hizmetlerini artırmak için yani pozitif anlamda uygulanmaktadır. ABD ve Almanya’da ise daha yaygın olarak kullanılmaktadır. Ancak sağlık harcamalarındaki aşırı artış nedeniyle bu ülkelerde Global Bütçeleme adı verilen yeni bir finansman yöntemine geçilmiştir. Bu uygulama Türkiye’de de bazı Sağlık Bakanlığı hastanelerinde bu yıl kullanılmaya başlanmıştır. Global bütçeleme sisteminde kurumlar SGK tarafından o kurum için yıllık olarak belirlenen bütçeyi aşamadığı için kurumun iş yükü ne kadar artarsa artsın, ek ödemelerin artma şansı yoktur. 

2. Koruyucu hizmetlerin önemini azaltır: Tedavi edici hizmetlerde ve tetkiklerde artışa yol açar ve bu nedenle koruyucu sağlık hizmetleri giderek değersizleşir, önemsenmez. Oysa servikal smear alarak erken tanı koymak, serviks kanseri tedavisinden daha değerlidir. Sigara bıraktırmak, akciğer kanseri tedavisinden daha ucuz ve daha değerlidir. Bebekleri zamanında aşılamak, kızamık salgını sırasında yapılacak harcamalardan kat kat üstündür. Ancak bu koruyucu uygulamaların performans değerlendirmesinde bir önemi yoktur. 

3. Eğitim ve araştırma çalışmaları önemsizleşir: Eğitim ve araştırma çalışmaları ölçüm zorluğu nedeniyle hakkıyla değerlendirilemez. Eğitim ve araştırma çalışmaları gelir getirici çalışmalar olmadığı için puanları düşük tutulur, değersizleşir, önemsenmez. Bir eğitim toplantısının, hizmet içi eğitimin önemi yoktur veya çok azdır. Akademisyenin literatür taraması, bir kitabı okuması, bir dersi hazırlaması/yenilemesi için harcadığı zamanın, eforun performans uygulamasında çok önemi yoktur. Değerlendirme sadece verilen ders saati veya yayınlanan makale sayısı üzerinden ve akademisyenin bir sene sonraki gelirine etki edecek şekilde yapılır. Bu ödemeler hem düşüktür hem de motive edici olmaktan uzaktır. Özellikle küçük fakültelerde temel bilimlerin ödenekleri giderek kesilir, olanakları azaltılır. Temel bilimlerde çalışacak öğretim üyesi, doktora öğrencisi, asistan bulmak zorlaşır. Ayrıca eğitim ve araştırma çalışmaları poliklinik yapmayı engellediği için mesai dışı zamanlar değerlendirilmek istenir. Bu durum araştırma görevlilerinin ve tıp öğrencilerinin yeterli mesleki eğitim almasını da engeller. 

4. Dayanışma yerine rekabeti artırır: Rekabete dayalı uygulamalar nedeniyle çalışanlar ve birimler arasındaki dayanışma kaybolur. Oysa sağlık hizmetleri bir ekip işidir. Ameliyathanede de tıp fakültesi amfisinde de bir ekip dayanışması olması gerekir. Hizmet sadece hekimler ya da cerrahlar üzerinden yürümez. Hekim ağırlıklı değerlendirmeler yanlıştır. Çalışanlar aynı pastadan pay alan rakipler değil, bir ekibin üyesidirler. Performans uygulamasında kurum içinde de farklı kurumlar arasında da rekabet nedeniyle mesleksel dayanışma olmaz. Sistemin “dayanışmacı” olmak yerine “rekabetçi” olması nedeniyle “net çalışılan gün sayısı” üzerinden performans hesabı yapılır. Bu nedenle yıllık izinler ve sağlık raporları aylık katkı paylarında ciddi kesintilere yol açar. Hastalanmak ve izne ayrılmak performansa dayalı ödeme sisteminin mantığına göre  “yasak”tır. Gelirlerin ek ödemelere bağımlı hale gelmesi nedeniyle aşırı çalışma ve izin kullanamama nedeniyle sağlık çalışanlarında kronik yorgunluk ve depresyon benzeri sağlık sorunları oluşur. 

5. Nitelik değil, nicelik; hasta değil puan önemlidir: Verilen hizmetlerin niteliği değil çoğunlukla niceliği dikkate alınır. Yapılan araştırmalar performans uygulamalarının, poliklinik sayısındaki aşırı artış nedeniyle bir hastaya ayrılan sürenin azalmasına, endikasyonsuz yatışların, müdahalelerin ve tetkik sayılarının artmasına yol açabileceğini göstermektedir. Hastaların daha çok muayene edilmesi, daha çok tetkik yapılması hastalara daha fazla değer verildiği gibi algılanmasına rağmen aslında hastalar bu durumdan zarar görmektedir. Hastalar bir yandan gereksiz tetkikler ve girişimlerle karşı karşıya kalırken öte yandan ortalama yatış süresi azaltılmaya çalışılır. Bu durum hastaların ihtiyaç duydukları tıbbi bakımı tam alamamalarına, tıbbi hata artışlarıyla zarar görmelerine ve etik dışı uygulamalara yol açar. Öte yandan elde edilen gelirin paylaşımında yeni rakipler çıkması istenmeyeceği için, hastane çalışanlarının sayısının artması, anabilim dallarında öğretim üyesi sayısının artması bir müddet sonra istenmez. 

6. Maaşa yansımaz: Ödemeler sağlık çalışanlarının maaşlarına yansımaz. Bu nedenle bir sağlık çalışanı hastalanıp çalışamadığı zaman veya izne ayrıldığında ek ödeme alamaz. Emekli olduğunda ise aylığı önemli derecede azalır ve geçim sıkıntısı çeker. 

7. Her uygulama ölçülemez: Performans ölçümünde kurumun günlük bir çok rutin işlemi, performans ölçütleri içine alınamaz. İyi bir bilgi işlem alt yapısı, kayıtlar, malzeme ambarlarının düzeni, kullanılan aletlerin bakımı, kalibrasyonu, temizliği, hastaların ve hasta yakınlarının bilgilendirilmesi vb bir çok hizmet dikkate alınmaz/alınamaz. Daha da önemlisi toplumsal sağlık düzeyi dikkate alınmadığı için toplum sağlığı giderek önemini kaybeder. Bireysel sağlık ön plana çıkar. Oysa sağlık hizmetleri bir bütündür. Hizmetlerin bir kısmı üzerinden ve tek bir değerlendirme yöntemi ile performans ölçümü sağlıklı sonuç vermez. Değerlendirmede sadece bireysel performans değil, uygulamanın genel değerlendirilmesi ve çıktıların toplumsal düzeyde değerlendirilmesi de yapılmalıdır. 

8. Sevk zinciri uygulanamaz: Sevk zincirinin uygulanması, 2. ve 3. basamaktaki hasta sayısını ve dolayısıyla hastane gelirlerini negatif yönde etkileyecek olduğu için sevk zinciri uygulanamaz.

9.Yönetici olmak veya yöneticiye yakınlık önem kazanır: Performans uygulamasında yönetici konumundakiler her zaman yüksek ödeme alır. Bu durumda yönetimle işbirliği ve iktidara yakın olma önem kazanır. Bu nedenle gelir getirici yerlere atanma hevesi ve yarışı başlar.

10.Bürokratik giderleri artırır: Performans uygulaması karmaşıklığı nedeniyle yönetsel giderleri artıran, çok sayıda form ve evrak doldurma nedeniyle de zaman kaybı yaratan bir uygulamadır. Bu durumun ABD’de sağlık harcamalarını %20 dolayında artırdığı saptanmıştır.

Performansa dayalı ek ödemenin yararları:

1. Performans değerlendirmesinde yer alan uygulamaların eskiden düzgün kayıt edilmezken performansa etkisi nedeniyle daha dikkatle kayıt edilmesi.

2. Sağlık personelinde bir farkındalık yaratması nedeniyle, kurumsal çalışmaların, birim ve alt birim çalışmalarının 2. ve 3. aylarda hızla artışının sağlanması.

3. Kurumsal düzeydeki rekabet nedeniyle hastane alt yapılarının ve fiziki koşullarının düzeltilmesi.

4. Hastalara hekim ve hastane seçme hakkı getirmesi nedeniyle hasta memnuniyetinde artış.

Kimler “gelir azalması” nedeniyle bu sistemden en çok etkilenir?

1.Doğrudan gelir getirici hizmetlerde çalışmayan temel tıp bilimleri çalışanları veya en az gelir getiren dermatoloji, çocuk psikiyatrisi, romatoloji gibi klinik gruplar.

2.Hastanenin esas yükünü çekip, yaptıkları her iş öğretim üyelerine yansıyacak olan, kendileri ise sadece kurum ortalamasından yararlanabilecek asistanlar, hemşireler ve teknisyenler.

3.Performans ödeme puanı en düşük katsayıyla çarpılacak olan memur, şoför, aşçı, temizlik elemanları ve sekreterler.

4.Toplumsal sağlık düzeyi göstergeleri değerlendirilmediği için toplum sağlığı hizmetlerinde çalışanlar.

5.Aşırı pahalı girişimler ve ameliyatlar performans sisteminde gerçek karşılığını alamıyorsa bu uygulamalar zorunlu kalmadıkça yapılmak istenmez. Bu durum bazı özel hastalıklara sahip hastalar ve doktorların zararınadır. 

Sonuç:

Sağlık reformlarının temel özelliklerden birisi, çalışanlar arasındaki ücret farklılıklarının bir motivasyon aracı olarak kullanılmasıdır. Oysa bu tip yaklaşımlar çalışma barışının bozulması pahasına bir motivasyon yaratmaktadır. Sağlık hizmetlerinde performans ölçülmesi bireyler ve kurumlar arası rekabeti teşvik edici bir yöntem olarak kabul edilmesi yerine, sağlık hizmetlerinin planlanması ve değerlendirilmesi aşamalarında kullanılabilecek bir enstrüman olarak ele alınmalıdır. Bu haliyle performans uygulaması sadece sağlık çalışanlarının değil, toplumun da zararınadır.

Sağlık çalışanlarının ücretleri asla performansa dayalı ek ödemelerle değil, gerçek maaş artışlarıyla, yani ek gösterge, görev, unvan, sağlık ve özel hizmet tazminatlarının artışıyla sağlanmalıdır. Maaş artışları için tüm Türkiye çapında eylemler planlanmalı, 13 Mart Ankara eyleminin devamı getirilmelidir. Ayrıca geçiş döneminde sağlık çalışanlarının gelirlerinde azalma olmaması ve minimum düzeyde etkilenmeleri için kurumlarda yönetsel düzeyde önlemler alınmalıdır.

Performans ödemelerinin sağlık çalışanları arasında yeni eşitsizliklere yol açmasının önüne geçmek için il ve ilçe gibi bölgesel düzeylerde de değerlendirmeler yapılmalı, bulaşıcı hastalıklarla mücadele, kazalarla mücadele, çevre sağlığının geliştirilmesi gibi Sağlık 21 hedefleri içinde yer alan ulusal hedefler de performans uygulamasında değerlendirilmelidir.

Türkiye yeni bir döneme girmektedir. Üniversitelerin eğitim ve araştırma hastanelerine Sağlık Bakanlığı tarafından müdahale edilmek istenmektedir. Nüfusu 850.000’nin altında olan illerde tıp fakültesi olan üniversitelerin hastane açması Sağlık Bakanlığı’nın iznine bağlanmıştır. Bu illerde tıp fakültelerinin Sağlık Bakanlığının hastanelerini kullanması istenmektedir. Metropollerdeki yüksek borçlu hastanelerin ise bu borcuna karşılık olarak Sağlık Bakanlığına devri istenmektedir/istenecektir. Üniversite yöneticilerinin, rektörlerin, başhekimlerin bu yanlış uygulamanın farkına varması ve karşı çıkması gerekmektedir.