NEYE KARŞI SAVAŞIYORUZ?

KORONER KALP HASTALIĞI EPİDEMİYOLOJİSİ

Prof. Dr. Belgin Ünal *, Prof. Dr. Özgür Aslan**

*Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı ve Kardiyoloji Anabilim Dalı

(Bu makale MN Kardiyoloji dergisinde yayımlanmıştır: 2006;13(4):5-9) 

Koroner kalp hastalığı (KKH), ateroskleroz nedeniyle kalbi besleyen damarların daralmasıyla ortaya çıkan anjina pektoris, akut myokard infarktüsü ve ani ölüm gibi bir grup klinik sendromu kapsar. KKH sonucu ortaya çıkan kalp yetmezliği de bu grupta ele alınır¹. 

Dünyada Koroner Kalp Hastalığı Sıklığı

KKH sıklığı açısından dünyanın bölgeleri arasında belirgin farklılıklar vardır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), ülkeler arasındaki KKH ve risk faktörlerinin sıklığındaki farklılıkların nedenlerini incelemek için 30’un üzerinde ülkeyi içeren MONICA Çalışması’nı başlatmıştır².  MONICA Çalışması’nın sonuçlarına göre KKH insidansı açısından bazı ülkeler arasında yaklaşık 10 kat fark gözlenmiştir³.  Örneğin; 35-64 yaş erkeklerde yaşa göre düzeltilmiş koroner olay insidansı Çin’de yüzbinde 81 iken Finlandiya’da yüzbinde 835, İspanya’da yüzbinde 210 iken Birleşik Krallık’ta ise yüzbinde 777’dir³(Şekil 1).  

KKH açısından genelde gelir düzeyi yüksek, endüstrileşmiş Kuzey Amerika, Kuzey ve Orta Avrupa ülkeleri, Yeni Zelanda ve Avustralya gibi ülkeler ilk sıraları paylaşırken, Yunanistan, Yugoslavya, Italya gibi Akdeniz ülkelerinde KKH sıklığı ilk grubun 1/3’ü kadardır. Japonya gibi Asya ülkelerinde ise KKH sıklığı çok düşüktür² .

Kalp damar hastalıkları (KDH), endüstrileşmiş ülkelerdeki en sık ölüm nedenidir. DSÖ’nün verilerine göre, 2002 yılında yaklaşık olarak 17 milyon kişi kalp damar hastalıklarından ölmüştür ve bu ölümlerin 7.2 milyonu KKH’dan olmuştur⁴. KDH’nın tüm ölümler içindeki oranı, gelişmiş ve gelişmekte olan ülkeler arasında farklılık göstermektedir. KDH’na bağlı ölümler 2001 yılında dünyadaki tüm ölümlerin %29.3’ünü oluşturmuştur. Gelişmiş ülkelerdeki ölümlerin yarıya yakını, gelişmekte olan ülkelerde ise dörtte biri KDH’na bağlıdır⁴ (Şekil 2).  KDH’na bağlı ölümlerdeki bu oransal artışın devam ederek 2020 yılına kadar %36.3’e çıkacağı öngörülmektedir⁵. Pek çok gelişmekte olan ülke, epidemiyolojik dönüşüm adı verilen ölüm nedenlerinin enfeksiyöz nedenlerden kronik hastalıklara dönüştüğü süreci yaşamaktadır. Gelişmekte olan ülkelerde malnutrisyon ve bulaşıcı hastalıkların azaltılması sonucu nüfus yaşlanmakta ve sigara içmede gözlenen belirgin artışa bağlı olarak KDH ve diğer kronik hastalıklar artmaktadır⁶.

DSÖ’nün yaptığı küresel hastalık yükü çalışmasında KKH, HIV/AIDS’ten sonra %6.8 ile küresel hastalık yükünün ikinci en önemli kısmını oluşturmaktadır⁴. 

Türkiye’de Koroner Kalp Hastalığı Sıklığı

Türkiye’de 20 yaş üzeri popülasyonda 1990’da yapılan bir çalışmada, KKH sıklığı erkeklerde %4.1, kadınlarda %3.5 olarak bildirilmektedir⁷.  Aynı araştırma grubunun 5 yıllık izlemi sonucunda KKH’na bağlı yıllık ölüm hızı erkeklerde binde 4.3, kadınlarda ise binde 4.0 olarak saptanmıştır⁸. 

İzmir, Güzelbahçe Bölgesi’nde, 30 yaş üzeri populasyonda, 1997’de yapılan kesitsel bir çalışmada ise KKH sıklığı %8.2 (erkeklerde %8.9, kadınlarda %7.7) olarak saptanmıştır.  KKH sıklığı, her iki cinsiyette 60 yaş üzeri grupta en yüksek sıklıkta (erkeklerde %16.9, kadınlarda%17.0) bulunmuştur⁹.

Türkiye’de KKH’nın sıklığı ve zaman içindeki eğilimiyle ilgili bir çıkarımda bulunmak oldukça zordur. Bu zorluk, ölüm ve hastalık kayıtlarının doğru tutulmaması ve hastalık kodlarının belli bir standartta kaydedilmemesinden kaynaklanmaktadır. Özellikle ölümlerin temel nedenlerinin belirlenmesinde sıkıntı vardır. Ölüm nedenleri arasında ölüme neden olan temel neden veya hastalık yerine çoğunlukla ‘kardiyopulmoner arrest‘ yazılmaktadır. Bir hastalık veya nedenden çok bunların sonucu olan bu durum,  ‘kalbin iskemik hastalıkları’ veya ‘diğer kalp hastalıkları’  olarak kodlanabilmektedir.

Bütün bu kısıtlılıklarına rağmen, Devlet İstatistik Enstitüsü’nün ölüm verilerine dayanarak, toplam ölümlerin içinde kalp hastalıklarının payının gittikçe artma eğiliminde olduğu söylenebilir. Kalp hastalıkları 1989’da %40, 1993’ %45, 2000’de ise %40 ile tüm ölüm nedenleri arasında ilk sırada yer almıştır¹⁰.  Ölüm nedenlerini saptamak açısından olasılıkla daha sistematik bir yaklaşımın izlendiği, 20 yaş üzeri populasyonda yapılan ileriye yönelik bir çalışmada ise 1990-1995 arası beş yıllık izlem sonuçlarına göre KKH ölümlerinin tüm ölümlerin %38.5’ni (erkeklerde %35.7 sini kadınlarda ise %42.5) oluşturduğu bildirilmiştir⁸. Görüldüğü üzere Türk toplumunda da KKH ölümlerinin tüm ölümler içindeki payı, KDH’nın öncelikli sağlık problemi olarak tanımlandığı ülkelerle benzer bir görüntü sergilemektedir.

Dünyada Koroner Kalp Hastalığının Eğilimi

KKH’nın bir halk sağlığı sorunu olarak tanınmaya başlanması, 1920’li yıllara rastlar. KKH morbidite ve mortalitesi tüm endüstrileşmiş ülkelerde 1970’li yıllara kadar artmış, daha sonra bir yavaşlama ve düşüş izlenmeye başlamıştır¹¹. Finlandiya, İngiltere ve ABD gibi endüstrileşmiş ülkelerin çoğunda 1970’li yıllarda oldukça yüksek olan KKH ölüm hızlarının günümüzde yarı yarıya azalmış olduğu dikkat çekmektedir¹². Ancak 1980’li yıllardan başlayarak Doğu ve Orta Avrupa ülkelerinde KKH’na bağlı ölümlerde hızlı bir artış gözlenmiştir (Şekil 3). 

Endüstrileşmiş ülkelerde KKH insidans ve mortalite hızlarındaki düşmeden sıklıkla koroner yoğun bakım üniteleri, fibrinolitik tedavi, by-pass cerrahisi ve ilaç tedavisindeki gelişmelerin sorumlu olduğu öne sürülmüştür^13;14. Ancak düşüşün önemli kısmı, modern tedavilerin yaygınlaşmasından önce gözlenmiştir. Bu nedenle düşüşten daha çok risk faktörlerindeki azalmanın sorumlu olabileceği düşünülmektedir. 

Kalp Damar Hastalığı Risk Faktörleri

Temelinde aterosklerozun yattığı KKH, birden fazla risk faktörünün etkisiyle ortaya çıkar. Risk faktörü kavramı; yaşam biçimine bağlı, biyokimyasal ve fizyolojik faktörler gibi değiştirilebilen ve değiştirilemeyen kişisel özellikleri içerir. ‘Risk faktörü’ kavramı ilk kez KKH için kullanılmıştır¹⁵. Sigara, hipertansiyon ve hiperlipidemi, değiştirilebilen risk faktörlerine örnektir. Değiştirilebilen risk faktörleri KKH’nın önlenmesine yönelik toplumsal girişimlerde en çok hedeflenen faktörlerdir. Aile öyküsü, cinsiyet ve yaş değiştirilemeyen risk faktörleridir¹⁶.

Toplumlarda KKH oluşumunun altında, batı yaşam kültürü olarak da bilinen,  doymuş yağlardan zengin diyet, tütün kullanımı ve fiziksel inaktivitenin önemli rolü vardır. Bu yaşam biçimine bağlı faktörler, ateroskleroza yol açan biyokimyasal ve fizyolojik değişiklikler oluştururlar. Genetik özellikler de ateroskleroza yatkınlıkta rol oynamaktadır¹⁶. Uzun yıllar KKH riskinin %50’sinin risk faktörleriyle açıklanabildiği öne sürülmüştür. Ancak son yıllarda yapılan çalışmalarda klasik risk faktörleri olarak bilinen sigara, yüksek kolesterol ve yüksek kan basıncının KKH riskinin %75’ini açıkladığı belirtilmektedir¹⁷. INTERHEART adlı çok merkezli olgu kontrol çalışmasının sonuçları kullanılarak yapılan hesaplamalarda ise klasik risk faktörlerine eklenen diyabet, fiziksel inaktivite,  obesite, beslenme tarzı gibi risk faktörleriyle KKH riskinin %90’ının açıklanabildiği belirtilmektedir¹⁸. Bu ve benzeri bulgular, KKH’nın risk faktörlerine yapılacak girişimlerle önlenebileceği konusunda önemli kanıtlar oluşturmaktadır.

Bir kişide KKH veya diğer vasküler hastalıklardan biri ortaya çıkarsa, değiştirilebilen risk faktörleri hastalığın ilerlemesine katkıda bulunmaya devam ederler¹⁶. Dolayısıyla hastalardaki tedavi yaklaşımlarının merkezinde de risk faktörlerinin ortadan kaldırılması ya da kontrol altına alınması vardır.

Toplumda Koroner Kalp Hastalığının Önlenmesi

KKH’nın önlenmesinde temel olarak iki yol izlenir. Bunlardan birincisi, tüm toplumdaki risk faktörlerini değiştirmeyi hedefleyen sağlığı geliştirme (health promotion) çalışmalarıdır. İkincisi ise sadece yüksek riskli kişileri hedefleyen koruyucu ve sağaltıcı girişimlerdir (Şekil4). Eğer bir toplumda risk faktörü yaygınsa ve yapılacak girişimler sonucu sağlıklı, risk faktörü taşımayan kişilere herhangi bir zarar gelmeyecekse tüm toplumu kapsayan girişimlerin seçilmesi önerilmektedir.

Toplumdaki risk faktörlerine yönelik girişimlere başlamadan önce, risk faktörlerinin ve KKH’nın toplumdaki sıklığının bilinmesi gerekir. Başta saptanacak bu sıklıklar, daha sonra yapılacak girişimlerin etkinliğini değerlendirmek için kullanılır. Sağlık eğitimi veya başka yollarla yapılacak girişimler sonucu bu değerlerde ne kadar bir değişme olmasının hedeflendiği baştan belirlenmelidir. Hedefler ölçülebilir ve ulaşılabilir olmalıdır. Örneğin; yapılacak aktivitelerle toplumda sigara içme sıklığında %20’lik bir azalma, ortalama kolesterol düzeyinde 5mg/dl bir azalma veya tedavi altındaki hipertansiyonlu oranının %80’e çıkarılması hedeflenebilir.

Toplumsal girişimin yöntemi, risk faktörüne göre değişebilir. Girişimler, temel olarak verilen sağlık hizmeti ve yapılan etkinlikler yoluyla bireysel davranışlarda ya da çevrede değişiklik yapmaya dayanır.  Genellikle toplumsal girişimlerde pahalı ve ayrıntılı yöntemler yerine basit, kişilerce kabul edilebilirliği yüksek ve ucuz yöntemler seçilir.  

Toplumsal girişimlerde, var olan yerel kaynakların işbirliği ve katkısının sağlanması yaşamsal önem taşır. Toplum katılımı da denen bu yaklaşım, etkinliklerin devamlılığı ve toplum tarafından kabulü açısından son derece gereklidir. Bu bağlamda resmi kurumlar, medya kuruluşları, vakıflar, sivil toplum örgütleri, gönüllüler, toplum liderlerinden katkılar alınmalıdır. Toplumsal girişimlerde hareket, pek çok noktadan birden başlatılmalıdır. Sağlık eğitimi yoluyla toplumda bir duyarlılık ve bilgilendirme oluşturulurken, sağlık kuruluşları da bu konuda hazırlıklı hale getirilmelidir. Örneğin; yüksek kolesterol hakkında medya aracılığıyla bilgilendirme yapılırsa, kolesterol konusunda bilgilenen kişi kolesterol düzeyini bilmek isteyecektir. O zaman kişinin ulaşabildiği sağlık kurumlarının kolesterol düzeyini belirleyecek laboratuvar donanımı da hazır olmalıdır.

KKH için yüksek risklileri hedefleyen girişimler ise, toplum taramalarında veya kişilerin sağlık kurumlarına başvurmaları durumunda saptanan risk faktörlerine yönelik koruyucu veya sağaltıcı hizmetleri kapsar. Örneğin, yüksek kolesterol saptanmışsa nedenini anlamak için yapılacak ileri laboratuvar tetkikler, yeniden normal düzeylere indirmek amacıyla çeşitli lipid düşürücü ilaçlarla sağaltım, beslenme alışkanlığına yönelik danışmanlık ve izlem bu kapsamda ele alınabilir.

Topluma yönelik girişimlerde yöntemler çok çeşitlidir ve herhangi bir yakınması olmasına bakmaksızın geniş kitleye ulaşmayı hedefler. Yüksek risklilere yönelik girişimler, hekime ulaşabilen, bir başka deyişle görünürde yakınması olan kitlelere yöneliktir. KKH’nın sık görüldüğü toplumları kapsayan epidemiyolojik modelleme çalışmalarında, tutarlı bir şekilde tüm toplumu hedefleyen girişimlerin yüksek riskli kişi yaklaşımına göre KKH’nı önlemede daha etkin olduğu belirtilmektedir^19-21. 

KKH’yı önlemek amacıyla yapılan ve etkili olan toplum tabanlı kontrol programlarının en bilineni Finlandiya’da uygulanan North Karelia Programıdır. KKH ölüm hızı 1970’lerde çok yüksek olan bu ülkede, 1972’de toplumdaki risk faktörlerini azaltmayı hedefleyen, North Karelia projesi başlatılmıştır¹³. Program kapsamında yoğun sağlık eğitimi ve sağlığı geliştirme etkinlikleri düzenlenmiş, eğitim, tarım, sanayi sektörleri sağlık sektörüyle birlikte çalışarak toplumun yaşam biçimini değiştirmiştir. İzleyen 20 yıl içinde toplumun ortalama kolesterol düzeyi %18, diyastolik kan basıncı %3, sigara içme prevalansı ise %15 azalmıştır. Aynı dönem sonunda KKH mortalite hızlarında %55’lik bir düşüş gözlenmiştir. Yapılan istatistiksel değerlendirmelerde KKH mortalitesindeki azalmanın %75’nin risk faktörlerindeki azalmayla açıklanabildiği ortaya konmuştur¹³. North Karelia Programı’na benzer programlar bugün başka ülkelerde de uygulanmakta ve başarılı sonuçlar bildirilmektedir²².

KKH, üzerinde çok çalışılmış, değiştirilebilen risk faktörleri ve değiştirilme yöntemleri tanımlanmış bir sağlık sorunudur.  Ülkemiz yaşlanmakta olan nüfusu ve değişmekte olan yaşam şekli nedeniyle KKH ile mücadeleye hazırlıklı olmalıdır. Bu mücadelede var olan bilgi ve deneyimlerden yararlanılarak ülkenin sorunlarına ve koşullarına uygun bir kontrol programı oluşturulabilir.

Kaynaklar

       1.   Davies GJ. Pathophysiaology of acute coronary syndromes. Medicine 1997;25:35-7.

      2.   Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Mahonen M, Tolonen H, Ruokokoski E, Amouyel P. Contribution of trends in survival and coronary-event rates to changes in coronary heart disease mortality: 10-year results from 37 WHO MONICA project populations. Monitoring trends and determinants in cardiovascular disease. Lancet 1999;353:1547-57.

      3.   Tunstall PH, Kuulasmaa K, Amouyel P, Arveiler D, Rajakangas AM, Pajak A. Myocardial infarction and coronary deaths in the World Health Organization MONICA Project. Registration procedures, event rates, and case-fatality rates in 38 populations from 21 countries in four continents. Circulation 1994;90:583-612.

      4.   WHO. The World Health Report 2002.  2002. Geneva, WHO/ OMS.

       5.   Beaglehole R. International trends in coronary heart disease mortality, morbidity, and risk factors. Epidemiol.Rev. 1990;12:1-15.

       6.   Ebrahim S,.Smith GD. Exporting failure? Coronary heart disease and stroke in developing countries. Int.J.Epidemiol. 2001;30:201-5.

      7.   Onat A, Şurdum Avcı G, Şenocak M, Örnek E, Gözükara Y, Karaaslan Y et al. Türkiye’de erişkinlerde kalp hastalığı ve risk faktörleri sıklığı taraması: 3. Kalp hastalıkları prevalansı. Türk Kardiyoloji Derneği Arşivi 1991;19:26-33.

      8.   Onat A, Dursunoğlu D, Kahraman G, Ökçün B, Dönmez K, Keleş İ et al. Türk erişkinlerinde ölüm ve koroner olaylar: TEKHARF çalışması kohortunun 5 yıllık takibi. Türk Kardiyoloji Derneği Arşivi 1996;24:8-15.

      9.   Aslan B. Güzelbahçe sağlık ocağı bölgesinde 30 yaş üzeri populasyonda koroner kalp hastalığı sıklığı ve kalp damar hastalığı risk faktörleri ile ilişkisi.  1998. Izmir,  D.E.Ü.T.F, Uzmanlık Tezi.

     10.   Devlet İstatistik Enstitüsü. Turkey in Statistics.  132. 2001. Ankara, DIE Matbaası.

     11.   Rose G. The Strategy of Preventive Medicine. Oxford: Oxford University Press, 1992.

    12.   Thom TJ, Epstein FH, Feldman JJ, Leaverton PE. Trends in total mortality and mortality from heart disease in 26 countries from 1950 to 1978. Int.J.Epidemiol. 1985;14:510-20.

    13.   Vartiainen E, Puska P, Pekkanen J, Tuomilehto J, Jousilahti P. Changes in risk factors explain changes in mortality from ischaemic heart disease in Finland. BMJ 1994;309:23-7.

    14.   Goldman L,.Cook E. The decline in ischemic heart disease mortality rates. An analysis of the comparative effects of medical interventions and changes in lifestyle. Ann.Intern.Med. 1984;101:825-36.

    15.   WHO. The World Health Report 1997.  39-45. 1997. Geneva, WHO.

    16.   Pasternak RC, Grundy SM, Levy D. Spectrum of Risk Factors for Coronary Heart Disease. JACC 1996;27:978-87.

    17.   Magnus P,.Beaglehole R. The real contribution of the major risk factors to the coronary epidemics: time to end the “only-50%” myth. Arch.Intern.Med. 2001;161:2657-60.

    18.   Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004;364:937-52.

    19.   Emberson J, Whincup P, Morris R, Walker M, Ebrahim S. Evaluating the impact of population and high-risk strategies for the primary prevention of cardiovascular disease. Eur.Heart J. 2004;25:484-91.

    20.   Unal B, Critchley JA, Capewell S. Modelling the decline in coronary heart disease deaths in England and Wales, 1981-2000: comparing contributions from primary prevention and secondary prevention. BMJ 2005;331:614.

    21.   Unal B, Critchley JA, Capewell S. Small changes in United Kingdom cardiovascular risk factors could halve coronary heart disease mortality. J.Clin.Epidemiol. 2005;58:733-40.

    22.   Dowse GK, Gareeboo H, Alberti KG, Zimmet P, Tuomilehto J, Purran A et al. Changes in population cholesterol concentrations and other cardiovascular risk factor levels after five years of the non-communicable disease intervention programme in Mauritius. Mauritius Non-communicable Disease Study Group. BMJ 1995;311:1255-9.