663 Sayılı KHK Hakkında Rapor (Kasım 2011): 

HASUDER (Halk Sağlığı Uzmanları Derneği)

Sağlık Politikaları ve İstihdam Çalışma Grubu

Raportör:

Doç. Dr. Bülent Kılıç (Dokuz Eylül ÜTF)  

Yazıma Katkıda Bulunanlar:

Prof. Dr. Cemil Özcan (Celal Bayar ÜTF)

Prof. Dr. Erhan Eser (Celal Bayar ÜTF)

Prof. Dr. Ayşen Bulut (İstanbul ÜTF/Emekli Öğr.Üyesi)

Doç. Dr. Coşkun Bakar (Onsekiz Mart ÜTF) 

Hazırlık Çalışmalarına Katkıda Bulunanlar:

Prof. Dr. Gül Ergör, Prof. Dr. Belgin Ünal, Prof. Dr. Alp Ergör, Prof. Dr. Melikşah Ertem, Doç. Dr. Pınar E. Dündar,  Doç. Dr. Türkan Günay, Yrd. Doç. Dr. Beyhan C. Özyurt,  Dr. Bahadır Dede, Dr. Ercan Güler, Dr. Ali Ceylan, Dr. Tuba Yılmaz,      Dr. Ceyda Ş. Akduman, Dr. Özlem Pekel, Dr. Volkan H. Damgacı, Dr. Deniz Altun, Dr. Burak Tunç, Dr. Öznur Bambal, Celalettin Çevik (MPH), Dr. Sinem Doğanay

*Bu rapor HASUDER adına hazırlanmıştır ve kaynak gösterilerek kullanılabilir.

663 Sayılı KHK Hakkında Rapor (Kasım 2011):

HASUDER (Halk Sağlığı Uzmanları Derneği) Sağlık Politikaları ve İstihdam Çalışma Grubu

2 Kasım 2011 tarihli ve 28103 sayılı Resmi Gazetede yayınlanan Sağlık Bakanlığı (SB) ve bağlı kuruluşlarının teşkilat ve görevleri hakkında 663 sayılı Kanun Hükmünde Kararname (KHK) ile SB örgütleri önemli bir değişime uğrarken, halkımızın sağlığını, üniversitelerin bilimsel özerkliğini ve halk sağlığı uzmanlarının çalışmalarını etkileyebilecek yeni, düzenlemeler öngörülmüştür. Bu düzenlemeler raporda “teknik” ve “politik” boyutlarıyla ve olumlu/olumsuz yanlarıyla birlikte ele alınacaktır.

1. Kanun Yerine KHK Çıkartılması

SB teşkilat şeması ve işleyişi ile ilgili düzenleme bugüne kadar 1983 yılında çıkarılan 181 sayılı “Sağlık Bakanlığının Teşkilat ve Görevleri Hakkında KHK” ile gerçekleşmiştir. Aradan geçen 28 yılda SB örgütlenmesi ve hizmet anlayışının yeniden düzenlenmesi ciddi bir gerekliliktir ve bu alanda adım atılmış olması olumlu bir gelişmedir. Ancak SB, bu düzenlemeleri kamuoyu önünde ve ilgili tarafların da görüşlerinin alındığı bir yöntemle gerçekleştirmemiştir. Bu nedenle toplumumuzun ve kurumlarımızın ihtiyaç duyduğu katılımcı ve uzlaşmacı bir işbirliği için önemli bir fırsat kaçırılmıştır. Ayrıca bu kadar önemli bir konuda ilgili taraflardan görüş alınmadığı gibi, yapılan düzenleme TBMM’de de tartışılmadan yürürlüğe konulmuştur. Dolayısıyla 663 sayılı KHK ile ilgili HASUDER’in ilk eleştirisi bu düzenlemenin yapılış yönteminedir. Bugüne kadar uygulamada olan SB teşkilat şeması ve işleyişi ile ilgili düzenlemenin 1983 yılında aynı yöntemle yapılmış olması bir gerekçe olmamalıdır. Önceki düzenleme Türkiye için özel bir dönem olarak kabul edilebilecek 12 Eylül askeri darbesi sonrası, demokrasiye ara verilen bir dönemde yapılmıştır. Üzücü olan yaklaşık 30 yıl sonra askeri bir darbe sonrası dönemin uzlaşma ve işbirliğinden uzak bir yönteminin tekrar yaşatılmış olmasıdır.

2. Sağlık Bakanlığı’nın Hizmet Sunum Anlayışının Değişmesi

Halen ülkemizde sağlık hizmetlerinin büyük bölümü SB tarafından sunulmaktadır. Bu SB için çok önemli bir sorumluluk ve yükümlülüktür. Devlet ve onu temsilen SB, cumhuriyet tarihi boyunca halka sağlık hizmeti sunulmasında doğrudan kendini sorumlu olarak görmüş ve bu anlayışla yapılanmıştır. Son düzenleme ile SB’nın bu hizmet sorumluluğunun bazı alanlarda azaldığı, özellikle yataklı tedavi hizmetlerinden kademeli olarak geri çekildiği görülmektedir. İlk aşamada SB’nın, 2. ve 3. basamak sağlık hizmetlerini Kamu Hastane Birliklerine devretmeyi planladığı, sonraki aşamalarda ise 1. basamak sağlık hizmetlerini de bakanlıkla sözleşme yapmış aile hekimlerine devredeceği anlaşılmaktadır. Böylece SB hizmet sunan bir konumdan, strateji ve hedefleri belirleyen, düzenleme ve koordinasyon yapan bir konuma geçmeyi planlamaktadır. Bu girişim, Türkiye gibi nüfus ve yüzölçümü açısından oldukça büyük bir ülke için bazı noktalarda anlaşılabilir olmakla birlikte, sağlık insangücü dağılımı, devlet gelenekleri, demokrasi anlayışı, özerklik ve toplumsal katılım açısından Türkiye henüz bu değişikliğe hazır değildir.

3. Sağlık Hizmetlerinde Bütünsellik ve Kapsayıcılığın Dikkate Alınmaması

Türkiye’de pilot uygulama olarak başlatılan ve 2011 yılında tüm ülkeye yaygınlaştırılan aile hekimliği uygulaması ile bireye yönelik koruyucu sağlık hizmetlerinin aile hekimlerince, topluma yönelik koruyucu sağlık hizmetlerinin ise Toplum Sağlığı Merkezlerince (TSM) sunulması hedeflenmiştir. Ancak TSM’ler henüz insangücü, yetki ve donanım açısından yeterince gelişmemiştir. Ayrıca TSM’ler ve aile hekimleri arasında güçlü bir iletişim bağı da bir türlü kurulamamıştır. Bireylere ve topluma yönelik sağlık hizmetlerinin bütünsel olarak değerlendirilip, tüm gereksinimlerin karşılanabilmesi için uygun bir çalışma ortamı halen sağlanamamıştır. Basamaklar arası iletişimin ortadan kalkması ve sevk zincirinin uygulanmaması da bu sistemin en zayıf yanıdır. Tüm bu sorunların yanı sıra KHK içinde böyle bir öngörünün dahi olmayışı daha da önemli bir eksikliktir.

Türkiye sağlık sisteminde yaşanan tüm bu olumsuzluklar söz konusu KHK ile bir ölçüde kabullenilmiş durumdadır. Çünkü hastanelerdeki yeni yönetim sistemi (kamu hastane birlikleri) hastanelerin birinci basamakla bir iletişim kurma, ona geri bildirim verme ve eğitim yapma yükümlülüğü içermemektedir. Hastanelerin hizmet tüketimini artırmaya dayalı performans uygulaması nedeniyle birinci basamak ile kuracakları ilişkilerin oldukça sınırlı kalacağı anlaşılmaktadır. Örneğin halk sağlığı açısından önemi bulunan toplumdaki riskli gruplara karşı (bebek, çocuk, kadın, yaşlı, özürlü vb) basamaklar arası iletişim dikkate alınmamıştır. Bu gruplar için 1. basamakla iletişim halinde ve kapsayıcı bir yaklaşımda bulunması beklenen 2. ve 3. basamak desteğinin sağlanması planlanmamıştır. Örneğin birinci basamakta izlenen bir gebenin veya bir kronik hastanın (Diyabet, Koroner Arter Hastası vb) çözüm gerektiren sorunlarında birinci basamak hekimi, hastane yönetimlerinin özerkleşmesi ve artık işletme mantığıyla yönetilmesi nedeniyle ikinci basamakla düzenli bir iletişim halinde olamayacak ve hastasının sonraki sağlık hizmetlerinden yararlanma aşamasına elindeki bilgilerle doğru katkı yapamayacaktır. Sevk zincirinin de olmaması nedeniyle aile hekimine kayıtlı birey doğrudan ikinci veya üçüncü basamağa başvurabilecektir. Ek olarak hastanın farklı kurumlara başvurması durumunda hasta yeniden değerlendirilecek ve hastanenin ve uzman hekimin performansına katkı yapacaktır. Bu durum sağlık harcamalarını daha da artıracaktır.

Sistemin bütünselliğinin sağlanmasında 2. basamağın sorumluluğu ve 1. basamağa destek verme yükümlülüğü bu KHK ile ele alınmadığı gibi, hastane yönetimlerinin ayrılması nedeniyle böyle bir düzenleme artık istense de yapılamayacaktır. Bu nedenle toplum sağlığının geliştirilmesinde çok büyük önemi olan hizmette kapsayıcılık ve bütünsellik (koruyucu, geliştirici, tedavi edici ve esenlendirici hizmetlerin birbirini tamamlaması)  bu KHK ile ciddi düzeyde zarar görecektir.

 4.  Genel Müdürlük ve Bağlı Kuruluşların Görev Alanlarının Net Olarak Belirlenmemiş Olması

Bakanlık merkez ve taşra örgütleri bu KHK ile olumlu ve olumsuz yönde, birçok değişime uğramaktadır. Temel Sağlık Hizmetleri, Ana Çocuk Sağlığı-Aile Planlaması, Sağlık Eğitimi Genel Müdürlükleri (GM) ve Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi kaldırılmakta, bu kurumların yerine merkezde Sağlık Hizmetleri, Sağlığın Geliştirilmesi gibi yeni GM’lükler kurulmaktadır. Yeni kurulan GM’lükler ve bağlı kuruluşlar görevleri açısından pek çok benzerlikler içermesi nedeniyle, örgütlenmede yeni bir kargaşaya yol açabilirler. Bazı GM’lüklerin görev alanları birbirleri ile ve bağlı kuruluşlarla benzer çalışma alanlarını içermektedir. Örneğin; sağlık insan gücü planlaması hem “Sağlık Hizmeti”, hem “Yönetim Hizmetleri” GM’nün görev alanlarına girmektedir. “Sağlığın Geliştirilmesi GM”nün üstlendiği görevler aynı zamanda “Türkiye Halk Sağlığı Kurumu”nun da çalışma alanlarına girmektedir. Klinik araştırmalarla ilgili düzenlemeler Sağlık Araştırmaları GM yerine Sağlık Hizmetleri GM’ne verilmiştir. Sağlık personelinin eğitim materyallerinin hazırlanması Sağlık Hizmetleri GM tarafından yerine getirilmesi gereken bir görev olması gerekirken, Sağlık Araştırmaları GM’nün görevi olmuştur. Yine İl Sağlık Müdürlüğü ile İl Halk Sağlığı Müdürlüğünün görev ayırımları da çok net değildir.

İsminden SB içinde önemli bir yere sahip olması umulan Strateji Geliştirme Başkanlığının görevlerinin yalnızca mevzuatla sınırlı mali yönetim, döner sermaye ve mali kaynakların etkili kullanılması alanlarıyla sınırlı tutulması da önemli bir eksiklik olarak kabul edilmektedir. Bu Başkanlığın sektörler arası işbirliği, uluslar arası ilişkiler, toplum katılımı gibi önemli stratejik görevleri de olmalıdır.  

Çok önemli bir diğer nokta ise SB tarihi açısından özel bir önemi olan, Türkiye Cumhuriyeti’nin ilk Sağlık Bakanı ve ülkemizde en uzun süre bakanlık görevini yürüten “Dr. Refik Saydam”ın isminin, bu KHK ile Refik Saydam Hıfzıssıhha Enstitüsü de ortadan kaldırıldığı için Bakanlık içindeki kurumlardan artık kaldırılmış olmasıdır. Refik Saydam’ın adı SB içinde halk sağlığı ile ilgili bir kuruluşta mutlaka yaşatılmaya devam edilmelidir.

5. Türkiye Halk Sağlığı Kurumu

Bu KHK ile Türkiye Halk Sağlığı Kurumu ve Halk Sağlığı Müdürlükleri’nin kurulması olumlu bir gelişmedir. Temel sağlık hizmetleri ve birinci basamak sağlık hizmetleri alanında en önemli kurum olacağı öngörülen Türkiye Halk Sağlığı Kurumu’nun, halk sağlığını sadece ismen değil özü itibarıyla da benimsemiş bir yaklaşıma sahip olması beklenmektedir. Ancak SB’nın bugüne kadar yaptığı uygulamalara bakıldığında, SB içinde çalışmakta olan halk sağlığı uzmanlarının sayısal yetersizliği, istihdam sorunları ve halk sağlığı uzmanlık eğitimine ayrılan kontenjanların yetersizliği ciddi olumsuzluklar olarak dikkati çekmektedir.

HASUDER, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu ve Halk Sağlığı Müdürlükleri’nin kurulmasını halk sağlıkçıların görev tanımlarına uygun yerlerde çalıştırılmaları için önemli bir fırsat olarak görmektedir. Halk sağlıkçılara, uzmanlıklarıyla birebir örtüşen Halk Sağlığı Kurumu’nun her kademesinde üst düzey görev ve sorumluluklar verilmelidir. İllerde kurulacak taşra teşkilatında İl Halk Sağlığı Müdürlüğü görevine mutlaka halk sağlığı uzmanları getirilmelidir. Halk sağlığı uzmanı dışında kişilerin böylesi görevlere getirilmesi halk sağlığı uzmanlık eğitiminin bakanlıkça görmezden görülmesi anlamına gelecektir.

TSM’lerle ile ilgili tek açıklama KHK içinde aile hekimliği kanununa eklenen bir maddede yer almaktadır. Bu maddede “Aile hekimliği dışında kalan birinci basamak sağlık hizmetleri Toplum Sağlığı Merkezleri tarafından verilir ve bu merkezlerin organizasyonu, kadroları ve görevleri Türkiye Halk Sağlığı Kurumunca belirlenir” denmektedir. Dolayısıyla bu KHK’nin TSM’lerin olumlu yönde gelişimini sağlaması da beklenmektedir. Bu alanda daha önce yaptığımız değerlendirme ve önerilerin hiç olmazsa bu aşamadan sonra dikkate alınması beklenmektedir. Ancak SB tarafından halk sağlığı uzmanlarıyla ilgili verilen tüm sözlere karşın bunların henüz yeterince yerine getirilmemesi nedeniyle bu konuda hemen iyimser olunamamaktadır.

Türkiye Halk Sağlığı Kurumu’nun kurulması olumlu bir gelişmedir. Ancak görevini yerine getirebilmesi için özel bir çaba gösterilmelidir. Bu doğrultuda kurumda yapılacak görevlendirmelerin tanımlanmasının yanı sıra, Halk Sağlığı Kurumunun görev tanımı ile diğer hizmet birimleri arasındaki sorumluluk ve görev ilişkilerinin de net olması için ek düzenlemeler yapılmalıdır. Aynı şekilde taşra örgütlenmesinde kurulacak olan İl Sağlık Müdürlüğü ile Halk Sağlığı Müdürlüğü arasındaki sorumluluk ve görev paylaşımı da ek mevzuatla daha açık olarak tanımlanmalıdır.

6. Sağlık Bakanlığına Bağlı Kurulların Yapısı

Sağlık Bakanlığı’nın yapısı içinde yeni Kurullar tanımlanmaktadır. Bunlar; “Sağlık Politikaları Kurulu”,  ve “Sağlık Meslekleri Kurulu”dur. Bunun dışında daha önceden var olan “Tıpta Uzmanlık Kurulu” ve “Yüksek Sağlık Şurası”nın yapılarında da bazı değişikliler göze çarpmaktadır. Öncelikle, kurullardaki çoğunluğun Sağlık Bakanı tarafından belirlenmesi kurulların tarafsızlığına zarar verebilecek bir düzenlemedir. Bu uygulama ile tarafsızlıktan uzak bir kurul yapısı oluşturulmaktadır. Ayrıca kurul üyelerinin tıp doktorları dışında üyelerden oluşmasının da yolu açılmıştır. Örneğin sağlık politikalarının yönlendirmesinde sorumlu olarak tanımlanan “Sağlık Politikaları Kurulu”nun üyeleri en az dört yıllık yüksek okul mezunu, sekiz yıllık iş tecrübesi olan kişiler arasından seçilecektir. Lisans düzeyinde yeterli eğitimi almamış, sağlık kuruluşlarını daha çok hasta ve hasta yakını olarak görmüş olan tıp dışı kişiler, ülke sağlık politikalarına bir dereceye kadar katkı yapabilirler. Eğer böyle bir kurul kurulacaksa üyelerinin çoğunluğunun, sağlık politikaları alanında eğitim almış doktor, diş hekimi, eczacı ya da sağlık yönetimi/politikası ile ilgili lisansüstü düzeyde eğitim almış akademik tecrübesi ve hizmet deneyimi olan adayların arasından seçilmesi daha doğru olacaktır. HASUDER sağlık politikası konusunda yetkin akademisyenlerden oluşan güçlü bir üye profiline sahiptir. SB’nın söz konusu kurullarda HASUDER üyelerine özellikle yer vermesi kurulların gücüne önemli katkıda bulunacaktır.

7. Üniversitelerin Araştırma Görevine Müdahale

KHK ile yapılan düzenlemelerle ülkemizde zaten sınırlı olan ulusal verilerin, istatistiklerin kullanılması giderek zorlaştırılmakta, klinik araştırmaların yapılması, dolayısıyla bilim adamlarının özgürce düşünme ve araştırma yapma hakları artık Sağlık Bakanlığından izin alınması koşuluna bağlanmaktadır. Dolayısıyla KHK, bir süredir fiili olarak yaşanmakta olan bilimsel araştırmanın “özgürlüğünü yitirmesi” sürecini kendince yasal bir duruma getirmiştir.  Son birkaç yıldır SB tarafından üretilen verilerin (örneğin aile hekimliği uygulamasına ait verilerin) üniversiteler tarafından bilimsel araştırmalarda kullanımına özellikle büyük illerde bilinçli bir şekilde engel olunmaktaydı. Bilimsel araştırmalara getirilen bu sınırlamalarla artık Türkiye’de SB’nın uygun bulmadığı bir alanda (örneğin aile hekimliği verilerinin değerlendirilmesi, performans uygulaması, sözleşmeli çalışma vb konularda) araştırma yapmak SB cephesinden “arzu edilmeyen bilimsel sonuçlara da ulaşma”  riski nedeniyle olanaksız bir hal almaktadır.

SB’nın klinik araştırmalarla ilgili “izin vermek” ve denetlemek” görevini Sağlık Hizmetleri GM’ü üstlenmektedir. Üniversiteler artık klinik araştırmalarını başlatmadan önce SB’na onaylatmak zorundadır. Üniversitelere karşı gösterilen bu güvensizlik ve değersizleştirme son derece üzücüdür.  SB tarafından kurulan “Sağlık Araştırmaları Genel Müdürlüğü”nün görevleri arasında sağlık politikalarını yönlendirecek araştırmaların yapılması ve ulusal, uluslararası düzeyde yayımlanması yer almaktadır. Bu görev için kuşkusuz ülkemizde çok sayıda üniversite bulunmaktadır ve her biri önemli bir bilgi birikimine sahiptir. Söz konusu GM’ün böyle bir görevi yerine getirmesi oldukça zordur. “Sağlık Araştırmaları Genel Müdürlüğü”nün KHK içinde tanımlanan görevleri arasında üniversitelerle işbirliği yapma konusunun ise hiç ele alınmaması dikkati çekmektedir.

8. Üniversitelerin Eğitim Görevine Müdahale

Tıpta uzmanlık eğitimi alanında başlatılan denetleyici ve düzenleyici uygulamaların değiştirilmesi ve üniversitelerin özerkliğine saygı duyulması beklenirken tam tersine tıpta uzmanlık eğitimi yapacak eğitim kurumlarına eğitim yetkisi verilmesi veya kaldırılması, uzmanlık eğitimindeki rotasyonların belirlenmesi gibi konular üyelerinin çoğunluğunu bakanın seçtiği Tıpta Uzmanlık Kuruluna verilmiştir. Ayrıca sağlık mesleklerinde eğitim müfredatı, mesleki alan ve dal belirlemesi de yeni bir kurul olan Sağlık Meslekleri Kurulu’nun görevi olarak belirlenmiştir. Böylece tıpta uzmanlık eğitimi ve sağlık meslekleri eğitimi gibi konularda Sağlık Bakanlığı tek yetkili kurum haline gelmektedir. Dolayısıyla üniversitelerin eğitim alanındaki özerkliği de Sağlık Bakanının çoğunluğunu belirlediği kurulların insafına bırakılmaktadır.

9. Kamu Hastane Birlikleri

KHK ile ülkemizdeki yataklı tedavi hizmetlerinin sunumundan sorumlu olarak, merkezde Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu ve taşrada (il düzeyinde) Kamu Hastane Birlikleri kurulmaktadır. Kamu Hastane Birlikleri (veya birliğin seçtiği özel değerlendirme kuruluşları) hastaneleri kurumca belirlenecek esaslara göre (tıbbi ve mali kriterler) altı ay veya bir yıllık sürelerle değerlendirmeye tabi tutacak ve hastaneleri yukardan aşağıya A, B, C, D ve E şeklinde gruplandıracaktır. Yapılan değerlendirme sonrası belli koşulları yerine getiremeyen hastanelerin genel sekreterinin görevine son verilecektir (bu durumda tüm hastane çalışanlarının sözleşmesi sona erecektir). Belli durumlarda ise genel sekreter, hastane yöneticisinin görevine son verebilecektir. Dolayısıyla artık hastanelerin yönetim tarzı ve çalışma usulleri kamusal hizmet sunumundan çok özel sektör hizmet sunumu gibi düzenlenmektedir. Kamu hastane birliklerinin yönetiminde görev alacak olan genel sekreter ve hastane yöneticilerinin seçiminde sağlık sektörü deneyimi şartı aranmaması da çok yanlış bir uygulama olmuştur. Bu durum, hastanelerin artık bir işletme gözü ile görüldüğünü göstermektedir. Sağlık sektörü dışından bir kişinin hastaneyi işletme mantığı ile yönetebileceği bir sistemin kurgulanması doğru değildir. Artık yeteri derecede kar edemeyen ve verimli olamayan bazı kamu hastanelerinin kapatılması durumunda oradaki sağlık çalışanları işsiz kalabilir veya başka bir kurumda daha düşük ücretlerle çalışmak zorunda kalabilir.

Bu düzenlemede üniversite hastanelerinin ele alınmamış olması ise olumlu bir gelişme olmuştur. Çünkü üniversite hastaneleri tıp eğitimi ve araştırma alanlarındaki yoğun yükleri nedeniyle kesinlikle SB düzenlemelerinden bağımsız olarak değerlendirilmelidir. Ancak üniversite hastanelerinin bu özerkliği üniversitelerin merkezi hükümetten maddi-manevi alanlarda hiç yardım almaması gibi algılanmamalıdır. Tam dersine devlet kamu üniversitelerine merkezi bütçeden yaptığı desteği kesmek yerine daha da çok artırmalıdır. Öte yandan kamu hastaneleriyle ilgili yapılan düzenlemeler ve işletme mantığıyla hastane birlikleri kurulması nedeniyle kamu üniversite hastaneleri konusunda fazla iyimser olunamamaktadır. Gelecek yıllarda zarar eden kamu tıp fakültesi hastanelerinin de kapatılması veya yönetimlerine el konularak Sağlık Bakanlığına devredilmesi tekrar gündeme gelebilir. 

10. Sözleşmeli Çalışma

Son düzenlemelerle sağlık personelinin sözleşmeli olarak çalıştırılması yaygınlaştırılmaktadır. Sözleşmeli uygulama “ekip” anlayışını ve sağlık ekibinin en önemli gücü olan dayanışmayı zedelemektedir. Sağlık personelinin çalışma koşulları son yıllardaki performans uygulamalarıyla oldukça zorlaşmıştır. Yeni düzenlemeler bu zorlukları daha da artıracaktır. Özellikle hastane birliklerine bağlı sağlık personelinin iş yükü artacak, iş güvencesi olmadan çalıştırma nedeniyle iş doyumu azalacaktır.

Sözleşmeli uygulamayı performanstan ayrı düşünmek de mümkün değildir. Performansın gelir getirici uygulamaları öne çıkardığı düşünülürse, sözleşmeli uygulamanın yaygınlaşması nedeniyle koruyucu sağlık hizmetlerinin ihmal edilmesi riski de vardır. Nitekim birinci basamakta performans dışı uygulamalar ihmal edilebilmektedir. Buna verilecek en iyi örnek, performans dışı kalan 15-49 yaş kadın izlemleri ve aile planlaması çalışmalarıdır.

11. Türk Tabipleri Birliğine Müdahale

Türk Tabipleri Birliği’nin (TTB) “kamu yararına çalışması” özelliği kaldırılmaktadır. Hekim örgütünün kamu çıkarlarını ve halkın sağlığını korumak istemesi SB’nı rahatsız etmemelidir. TTB’nin kamu yararına çalışan bir birlik olmasının yasal düzenlemelerle engellenmesi kabul edilemez. Bugüne kadar TTB’nin görev alanında bulunan meslekten men ile ilgili hükümlerde de Bakanlığın esas belirleyici hale getirilmesi Sağlık Bakanlığının tam bir egemenlik kurma isteğini göstermektedir.

Kurullar sinerji içinde çalışan yapılardır. “Tıpta Uzmanlık Kurulu”nda alınacak kararlarda TTB ve Türk Diş Hekimleri temsilcilerinin sadece kendi alanları ile ilgili konularda karara katılmaları bu nedenle son derece yanlıştır. Bu anlayışla Gülhane Askeri Tıp Fakültesi temsilcisinin de sadece askeri konulardaki kararlara katılması gerekir. Böyle bir kurul üyeliği tanımı gerçekçi değildir. Benzer şekilde Sağlık Meslekleri Kurulunda meslek birlikleri temsilcilerinin sadece kendi meslek alanlarıyla ilgili konularda oy kullanması da doğru bir yaklaşım değildir. Sağlık meslekleri birbiriyle ilişki ve dayanışma içinde olan, ekip anlayışına dayalı bir bütündür. Bir meslek uygulamasının gereksinimini başka bir sağlık meslek üyesi daha iyi görebilir. Yapılan düzenleme bu nedenle bilimsel olmadığı gibi kurulun kendi üyelerine karşı da ayrımcı bir bakış açısına sahip olması demektir.

 12.Yabancı Hekim/Hemşire Çalıştırabilme

Bilimsel bir sağlık insangücü planlaması yapılması yerine, yabancı hekim ve hemşirelerin Türkiye’de serbestçe çalışmalarının önü açılmaktadır. Bu gelişme küreselleşme ve uluslar arası ilişkiler bağlamında doğal sayılabilir. Ancak gelecek olan sağlık personelinin niteliğinin nasıl sağlanacağı belli değildir. Ayrıca gelecek olan yabancı personel ülkemizde çalışan sağlık personelinin emeğinin ucuzlaması sorununu doğurabilir. Bu noktada en fazla zarar görecek olan kitle hekimlerdir. Son yıllarda hekim dışı personelin çalışma koşulları ve özlük hakları da oldukça büyük kayıplara uğramıştır. Bu durum tüm sağlık çalışanları için önümüzdeki yıllarda önemli sorunlar yaratabilir.

13. Aile Hekimlerine Sözleşmeli Uzmanlık Eğitimi  

Tüm aile hekimlerinin, uzmanlık eğitimi alması oldukça önemli bir girişimdir.  Halen aile hekimi olarak hizmet sunan pratisyen hekimlerin, TUS’da belli bir puanı aşmaları koşuluyla kendi çalıştıkları illerdeki eğitim kurumlarında uzmanlık eğitimi almaları uygundur. Ancak aile hekimlerinin TUS merkezi yerleştirmesinin dışında kalarak, aile hekimliği alanında uzmanlık eğitimi veren hastanelerle sözleşme yapması uygulaması hem uygun değildir hem de haksız rekabete yol açabilir. Öte yandan aile hekimlerinin, uzmanlık eğitimini aldıkları üniversitelere bağlı özel hastanelerle sözleşme yapmaları, hastalarını bu hastanelere yönlendirmek zorunda kalmaları nedeniyle ciddi etik sorunlar yaratabilir.

14. Hizmet Binası ve Sağlık Tesisi Yaptırma

663 sayılı KHK bakanlığa ihtiyaç duyulan her türlü tesis, hastane, sağlık kampüsü yaptırma görevini vermektedir. Bu tesislerin Toplu Konut İdaresi Başkanlığına veya inşaat işleriyle ilgili yetkili kamu kuruluşlarına yaptırılabileceği hükmü konulmuştur. Bu madde son iki yıldır Kamu-Özel Ortaklığı adı altında başlatılan entegre sağlık kampüsü uygulamalarını muğlak hale getirmektedir. Bakanlığın kamu-özel ortaklığından vazgeçmesi önemli bir gelişme olmakla birlikte var olan hükümet politikalarına ters düşmektedir. Bu nedenle inşaat yapma yetkisi verilen Toplu Konut İdaresi Başkanlığı gibi kamu kurumlarının özel kuruluşlarla çalışıp çalışmayacağı veya taşeron firma kullanma durumunun açıklığa kavuşturulmaya gereksinimi vardır.

15. Sağlık Serbest Bölgeleri

663 sayılı KHK içinde “Sağlık Serbest Bölgeleri” tanımlanmaktadır. Sağlık Bakanlığı küreselleşme politikalarına uygun olarak uluslararası sermayenin bu bölgelere gelmesini özendirmek istemektedir. Ancak “Sağlık Serbest Bölgeleri” yabancı sermaye için uygun bölgeler oluştururken, sağlık turizmi alanında ucuz sağlık işgücüne dayalı bir sömürü riski de taşımaktadır. 

16. Yurt Dışında Sağlık Hizmet Sunumu

Bu kararname ile “Yurt Dışı Sağlık Hizmet Birimleri” oluşturulmaktadır. Türkiye Cumhuriyeti Devleti bütün kurumları ile dünyanın gereksinim bulunan bölgelerine zaten sağlık hizmeti ve diğer yardımları götürmektedir. Böyle bir tanımlama yapmanın dış ülkelere yardım dışında başka niyetleri de taşımaması gerekir. “Yurt dışında sağlık hizmet sunumu” adı altında bazı Afrika ve Asya ülkelerinde yürütülen vakıf ve benzeri kuruluşların dini motifli çalışmalarına katılmak SB’nın görevi değildir.

17.Gönüllü Sağlık Hizmetleri

Bir diğer konu “Gönüllü Sağlık Hizmeti ve Sağlık Gözlemciliği”dir. “Gönüllü sağlık hizmet sunumu” olumlu yanlar içermekle birlikte, iktidarlara yakın bazı vakıf ve benzeri kuruluşların Bakanlık adına sağlık hizmetleri vermesinin de önünü açmaktadır. Var olan sistem zaten hastaların tüm ihtiyaçlarının karşılanabileceği bir sistemdir. Eğer eksiklikler varsa personel ve yönetim yetersizliklerine bağlıdır. Gönüllü sağlık hizmetleri sağlık kuruluşları içinde hizmetin sunumunda önemli karışıklıklara yol açabilir. Sağlık hizmetlerinin sunumunun güçlendirilmesi amacıyla kadrolu sağlık personeli desteğine gidilmesi daha geçerli ve doğru bir politika olmalıdır.

Öte yandan gönüllü sağlık hizmeti uygulamaları ile gerek yurtiçi gerekse yurt dışı görevlerde gerçek gönüllüler yanında “zoraki gönüllüler” de gündeme gelebilir. Bu bir sürgün aracı haline dönebilir. Ayrıca teknik açıdan zaten zor olan ekip çalışması, gelecek olan gönüllülerle daha da aksayabilir. Üstelik bu gönüllülerin çoğunluğunun “sağlık personeli olmayacağı” dikkate alınmalıdır. KHK’de “Sağlık hizmeti sunmaya yetkili gerçek ve tüzel kişilerce sosyal dayanışma ve yardımlaşma amacıyla gönüllü ve ücretsiz olarak sağlık hizmeti verilebilir” denilmektedir. Bu madde ile yetki ve sorumluluk, yasalar ile kurulmuş meslek birlikleri ve kamu yararına kurulmuş statüdeki sivil toplum kuruluşlarına verilmiş olsaydı, sözü edilen bu olası riskleri azaltmak mümkün olabilirdi. Konuyla ilgili maddede “gönüllülere ait bilgilerin kamuoyu ile paylaşımına dair usûl ve esaslar Bakanlıkça belirlenir”  ifadesinde bakanlığın, “gönüllülerin gönüllü olduğunun gizli tutulabileceği”ni isteyebileceği anlaşılmaktadır. Bu durumda sağlık hizmetine “gizli gözlemciler” uygulaması getirildiği düşünülebilir.

18. Sağlık Uzmanlığı

KHK ile bakanlık ve bağlı kuruluşların merkez teşkilatlarında, sağlık uzmanları ve uzman yardımcıları şeklinde yeni kadrolar oluşturulmaktadır. En az dört yıllık okullardan mezun ve istihdam edildiği birimce belirlenen bir konuda tez hazırlayacak olan uzman yardımcıları, tezin jüri tarafından kabulü sonrası Sağlık Uzmanı kadrosuna atanmaktadır. Bu düzenleme uzun zamandır diğer bakanlıklarda da uygulanmaktadır. Bu nedenle uygun bir düzenleme olarak hizmetlere katkı sağlayabilir.

Sonuç:

Türkiye’de son 30 yıldır sürdürülen kamusal hizmetlerden uzaklaşma ve sağlıkta özelleştirme süreci bu yasal düzenlemeyle yeni bir boyut daha kazanmaktadır. KHK ile ilgili HASUDER görüşleri kısa maddeler halinde özet olarak şöyle sıralanabilir:

1. Bazı kurum ve kurulların sorumluluk sınırları tam olarak belirlenmemişse de SB örgütlenme şemasında olumlu değişiklikler yapıldığı, halk sağlığı uzmanlarının önemli bir katkı yapabileceği Halk Sağlığı Kurumu ve Halk Sağlığı Müdürlüklerinin kurulduğu görülmektedir. Bu kurumların merkez ve taşra teşkilatlarında mutlaka halk sağlığı uzmanları yetkilendirilmelidir.
2. Basamaklar arası iletişimin ortadan kalkması ve sevk zincirinin uygulanmaması bu sistemin en zayıf yanı ve KHK içinde böyle bir öngörünün olmayışı da en önemli eksikliktir. Birinci basamakta sağlık hizmet sunumunda bütüncül yaklaşımın tekrar sağlanabilmesi için TSM/ASM ilişkileri ve 1. Basamak/hastaneler arası iletişim ek bir mevzuatla tekrar düzenlenmelidir.
3. Hastanelerinin birinci basamaktan kopuk, salt para kazanma amaçlı kuruluşlar haline getirilmesi düzenlemenin en olumsuz yanıdır. Zarar eden küçük ilçe hastanelerinin kapatılması eşitsizliklerin yoğun olduğu bölgelerde yaşayan halkın sağlık durumunu daha da olumsuz yönde etkileyecektir.
4. KHK ile yapılan düzenlemelerle ülkemizde zaten sınırlı olan ulusal verilerin, istatistiklerin kullanılması giderek zorlaştırılmakta, klinik araştırmaların yapılması Sağlık Bakanlığından izin alınması koşuluna bağlanmaktadır. Dolayısıyla bu KHK, bir süredir fiili olarak yaşanmakta olan bilimsel araştırmanın “özgürlüğünü yitirmesi” sürecini kendince yasal bir duruma getirmiş, eğitim alanındaki özerkliği de Sağlık Bakanının çoğunluğunu belirlediği kurulların insafına bırakmıştır.
5. Bilimsel bir sağlık insangücü planlaması yapılması yerine, yabancı hekim ve hemşirelerin Türkiye’de serbestçe çalışmalarının önü açılmaktadır. Bu düzenleme sağlık çalışanlarının çalışma koşullarını zorlaştıracak, sağlık insangücünün niteliğinin düşmesi halk sağlığına zarar verebilecektir.
6. Son düzenlemelerle sağlık personelinin sözleşmeli olarak çalıştırılması yaygınlaştırılmaktadır. Sözleşmeli uygulama “ekip” anlayışını ve sağlık ekibinin en önemli gücü olan dayanışmayı zedelemektedir.
7. Tüm aile hekimlerinin, uzmanlık eğitimi alması oldukça önemli bir girişimdir.  Halen aile hekimi olarak hizmet sunan pratisyen hekimlerin, TUS’da belli bir puanı aşmaları halinde kendi çalıştıkları illerdeki eğitim kurumlarında uzmanlık eğitimi almaları uygundur.
8. Türk Tabipleri Birliği’nin (TTB) “kamu yararına çalışması” özelliği kaldırılmaktadır. Hekim örgütünün kamu çıkarlarını ve halkın sağlığını korumak istemesi SB’nı rahatsız etmemelidir.
9. Bu kararname ile “Yurt Dışı Sağlık Hizmet Birimleri” oluşturulmaktadır. “Yurt dışında sağlık hizmet sunumu” adı altında bazı Afrika ve Asya ülkelerinde yürütülen vakıf ve benzeri kuruluşların dini motifli çalışmalarına katılmak SB’nın görevi değildir.
10.  “Gönüllü Sağlık Hizmeti ve Sağlık Gözlemciliği” olumlu yanlar içermekle birlikte, iktidarlara yakın bazı vakıf ve benzeri kuruluşların Bakanlık adına sağlık hizmetleri vermesinin önünü açmaktadır.